자유를 우선시키고 평등을 보완해야만 함께 살 수 있다.
*의료개혁 당시 위화감을 들어 민영의료보험은 감히 꺼내지도 못했으나, 수요가 있는 곳에 공급이 있는 법, 마침내 시장에 등장하여 선풍적인 인기를 끌자, 정부에서는 기다렸다는 듯이 의료산업선진화위원회(위원장 한명숙 국무총리)를 내세워 소비자 보호를 명목으로 규제의 칼을 빼들었습니다. 국민건강보험이 보장해 주지 않는 비급여 부문만 보장하도록 하겠다는 겁니다. 따로 많은 보험금을 내고도 건강보험이 보장해 주는 부문(법정급여의 본인부담금)은 그것으로 만족하고 더 이상의 혜택을 못 받는다면, 다시 말해서 양질의 의료서비스를 받을 수 없다면(이 양질의 의료서비스를 받기 위해서 보험이 안 되어 수술비 1억원이 우습게 넘어가는 미국 병원으로 연간 2만 명이 달러를 싸 들고 건너감), 굳이 민영의료보험을 따로 들 필요가 없습니다. 다른 이름의 보험을 드는 게 낫습니다. 보험업계는 이에 강하게 반발하고 있습니다.

저는 언젠가는 제가 2000년에 제시했던 대로 의료보험은 이원화해야 한다고 생각합니다. 이원화한 후엔 정부는 민영의료보험에는 일체 손을 대서는 안 된다고 봅니다. 그러면, 의료인이나 환자나 모두가 만족하게 될 것이고, 의료개방도 결사적으로 반대하는 게 아니라 적극적으로 환영할 것입니다. 국내 경쟁력을 바탕으로 외국으로 활발하게 진출할 수 있을 테니까요. (2006. 7. 31.)

*이 글은 2000년 2월 24일에 발표한 겁니다. 예상대로 의료대란이 눈앞에 다가왔습니다. 보험료를 거듭 인상했음에도 불구하고 의보재정이 파탄지경에 이르렀으니까요. 당위성에 쫓겨 흑백론을 최고의 방법으로 동원한 당연한 결과라고 봅니다. 아이디어 곧 제3의 방법을 써서 부작용을 최소화하면서 상생할 생각을 않는 한, 다른 모든 개혁 조치와 마찬가지로 의료개혁은 공산국가의 의료와 같이 비참한 운명을 걸을 수밖에 없습니다. 평등을 우선시키고 자유를 수구보수반동으로 몰아붙이는 한, 이른바 개혁은 한국과 같이 선진국 문턱에 들어선 나라에서는 실패할 수밖에 없습니다. 자유를 우선시키고 평등을 보완해야만 함께 살 수 있습니다. (2001. 3. 16.)

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심각한 의료 보험 적자
대표적 사례--영국과 미국의 의료보험
환자와 의사 모두를 만족시키는 새로운 한국형 대안
불평등의 문제
세금으로 변질된 의료보험료
현체제는 의료보험공단만 살찌우는 제도
지역의보의 적자 해결책
의료통합의 당위성과 현실

[심각한 의료 보험 적자]

의료 보험 적자가 심각한 문제로 등장하고 있다. 삼성경제연구소에 따르면, 99년에 1조2천7백억원의 적자가 2004년에는 3조5천억원의 적자로 늘 것으로 예상하고 있다. (불행히도 의료보험 통합과 의약분업이라는 허울을 쫓다가, 집단이기주의에 한 번은 이쪽 한 번은 저쪽 손을 번갈아 들어 주다가, 결국 건강보험공단의 사장은 2001년 현재 올해만 3조원 내지 4조원의 적자를 예상하고 있지만, 사실은 5조원 이상의 적자가 예상되며, 2001년 5월이면 직장의료보험까지 그 동안 적립해 둔 재정마저 고갈될 것이라고 한다.)

복지부에선 올해부터 적자가 대폭 줄어 들 것이라고 하지만, 그걸 믿는 사람은 아무도 없는 것 같다. 그렇게 발표한 사람도 속으로는 믿지 않을 것이다. 특히 2002년 직장의료보험과 지역의료보험의 통합을 추진하면서 소득이 100% 노출되는 직장인들의 불만이 여간 심하지 않다. 작년에 이미 직장인의 평균 의료보험료가 무려 50% 정도 올랐다.
게다가 지역의보의 소득 파악률은 정부 발표에 따르면 28%밖에 안 된다고 한다. 직장의보의 적립금이 99년 현재 2조원이 되는데, 이것이 통합 순간 증발하게 된다.

의료보험공단에서 예상한 지역의보 적자는 2003년에 3조5천억 원에 달할 것이라 한다. 삼성경제연구소에서는 2003년의 지역의보의 적자를 1조7천억 원으로 예상하고 있으므로 의료보험공단이 보다 전문 집단이라고 볼 때, 2004년에는 어쩌면 전체 의료보험 적자는 5조원을 훌쩍 넘어 설 수도 있겠다.
의료통합을 강행을 지금 누구도 달가워 하지 않는 것 같다. 단지 '의료통합은 좋은 것이다'라는 명분에 정부가 지나치게 집착하고 있는 듯하다.

지역의보 대상자는 좋아할 것이라고 생각하면 오산이다.
직장의보자의 불만을 달랜다고
소득 파악이 제대로 안 된 상황에서 무리하게 보험료를 징수하는 바람에 이미 원성이 자자하다. 심지어 소득이 전혀 없는 사람에게 한 달에 오륙만 원의 보험료를 강제 징수하는 웃지 못할 일이 이미 발생하고 있다. 없는 자를 위한다는 정책이 거꾸로 없는 자를 괴롭히는 정책이 되었다.
본격적인 문제는 현 정부의 임기가 만료된 후에 일어난다고
안이하게 생각할 문제가 아니라고 본다. 일이 터지고 나면 누구도 손을 못 대게 된다.

[대표적 사례-영국과 미국의 의료보험]

의료보험은 속성상 사회보장적인 성격과 시장경제적인 성격이 함께 있다. '의료'는 국민의 건강이란 측면에서 사회보장적인 성격이 있고 '보험'은 개인이 혹시 있을지도 모르는 미래의 위험에 대비한다는 측면에서 시장경제적인 성격이 있다.

영국과 미국이 흔히 대표적인 사례로 인용되는데, 영국에서는 사회보장적인 면을 강조하고 미국에서는 시장경제적인 면을 강조한다. 그 결과 영국은 누구나 의료 혜택을 받는 대신에 의사가 월급쟁이에 지나지 않아 의료 수준이 매우 낮아졌다. 실력있는 의사들은 여차하면 외국으로 날라 버린다.
의보 적자도 심각해졌다.

미국은 의료보험도 생명보험, 자동차보험, 암보험과 똑같은 보험이기 때문에 보험료가 천차만별이다. 의료보험도 시장경제 원칙을 따른다는 말이다. 고소득자는 한 달 의료보험료가 우리 돈으로 1백 만원이 넘는다. 의료수가도 매우 높아서 한 번 진료에 우리 돈으로 10만원이 기본이다.
그 결과 의료보험에 가입하지 못한 사람이 1995년 기준으로 3천8백만 명에 달한다고 한다. 그래서 세계 제일의 부자 나라 사람들이 멕시코까지 진료를 받으러 가는 희한한 일이 벌어진다. 의료보험 없어도 거기가 훨씬 더 싸기 때문이다.

그러나 미국의 의료 수준은 단연 세계 최고 수준이다. 의사는 보험료를 많이 낸 사람에게는 진료비를 많이 받을 수 있기 때문에 이런 사람을 위해서 특별히 마련한 병실로 안내해서 극진하게 모시고, 진료를 잘하기 위해 끊임없이 연구한다.
환자의 만족도도 높을 수밖에 없다. 전세계에서 돈 많은 사람이 줄줄이 미국으로 진료 받으러 간다. 이렇게 미국이 벌어 들이는 돈이 쏠쏠하다.

이런 미국도 의료보험 적자가 골칫거리다. 사회보장적인 측면에서 65세 이상은 무료 진료해 주기 때문이다. 죽기 전 5년 동안의 의료비가 평생 의료비와 비슷한데, 이를 무료로 해 주니 흑자가 날 리가 없는 것이다. 힐러리 클린턴이 8년간 노력했지만, 기껏 시민권 없는 소수 민족에게 그 혜택을 박탈했을 뿐이다.

우리 나라는 국민 개보험(皆保險)이라고 누구나 보험 혜택을 받을 수 있다. 이 점은 미국보다 낫다. 문제는 무리한 운영으로 국민이든 의사든 다 불만이라는 점이다.
적자가 많다는 것은 틀림없이 누군가 혜택을 과도하게 받는 사람이 있다는 말인데, 이런 사람은 꿀 먹은 벙어리고 손해 본다고 볼멘 소리를 하는 사람은 열의 아홉은 되는 듯하다.

[환자와 의사 모두를 만족시키는 새로운 한국형 대안]

이렇게 하면 어떨까. 자동차 보험에서 힌트를 얻은 건데, 국민 누구나 자동차의 책임보험처럼 필수보험(가칭)을 들게 하고 나머지는 자동차의 종합보험처럼 선택보험(가칭)을 들게 하자는 말이다.

이 때 필수보험료를 얼마를 내느냐, 가족 수대로 내느냐, 가구별로 내느냐 하는 문제가 생긴다. 보험료는 직장 보험료를 기준으로 해서 평균의 5분의 1 수준이면 적정하다고 본다.
그러면 1인당 만원 정도 될 것이다. 필수보험료는 누구나 내야 하는 강제보험이기 때문에 사람 수대로 내는 게 좋다고 본다. 그러면 아무도 불평하지 않을 것이다. 부부 맞벌이일 경우에 자녀가 두 명이면 합해서 4명분을 내자는 말이다. 맞벌이가 아닐 경우는 자녀가 두 명이면 한 명이 4명분을 내야 할 것이다.

이럴 경우 소득이 없는 사람이 문제가 된다. 철저히 소득을 파악하여 이 경우는 정부가 재정으로 보전해야 된다고 본다. 이것은 사회보장적인 성격을 띄니까 정부는 세금으로 소득 재분배하는 것이 당연하다고 본다.
저소득층도 문제가 된다. 이들을 세분해서 정부가 재정으로 보전하되, 가능하면 1인당 1천 원이라도 상징적으로 받는 게 좋다고 본다. 그래야 본인도 떳떳할 것이기 때문이다.

그 외 의료보험은 민간 보험 회사에 맡겨 버리면 될 것이다. 여기서 적용하는 의료수가는 보험회사와 병원이 정하게 해야 한다. 이것은 선택보험이기 때문이다. 이렇게 하면, 돈 낸 만큼 보장을 받을 수 있기 때문에 보험료를 많이 내는 것이 전혀 억울하지 않게 될 것이다.
의료수가 현실화도 자연스럽게 이루어질 수 있고, 의사들도 그에 맞추어 아주 친절해지고 연구를 많이 하게 되어 의료 수준이 급격히 향상될 것이다. 그렇게 되면 머잖아 우리 나라로 세계의 부자들이 돈을 싸 들고 진료 받으러 올 것이고 노벨 의학상도 덤으로 몇 개 받게 될 것이다.

[불평등의 문제]

여기서 가장 큰 문제는 평등이다. 돈 있는 사람만 좋아지는 게 아니냐라는 말이다. 누구는 병원에 가서 좋은 대접받고 누구는 병원 가서 푸대접을 받는 게 말이 되느냐라는 문제가 바로 그것이다.
사실은 현재도 돈 있는 사람과 돈 없는 사람은 차별 받고 있다.
6인용 병실이냐, 1인용 병실이냐--그것은 이미 차별 받고 있다는 증거다. 이를 이상하게 생각하는 사람은 없다. 간이식 수술은 최소한 5천만 원이 드는데, 이것도 돈 없는 사람은 그림의 떡일 따름이다.
이 현상이 약간 심화될 뿐이다.

또한 의료 보험의 성격상 필수보험을 실시했기 때문에 선택보험은 일반 보험과 같이 봐야 한다고 본다. 돈이 없는 사람도 필요하면 비싼 보험이나 암보험도 들지 않는가. 돈이 많다고 꼭 비싼 선택보험을 든다는 보장은 없다.
필수보험에서 정부가 재정으로 보전하기 때문에 이미 기본적인 평등 문제는 해결했다고 보아야 할 것이다.

또한 병원이 적정 의료수가로 재정이 넉넉해지면, 결국 쌀독에서 인심 난다고 의료 시설이 자연히 좋아지고 의사와 간호사도 친절해져서 그 혜택이 필수보험만 든 사람에게도 돌아간다.

돈 가진 사람은 이미 누진세에 의해 세금을 더 많이 냈기 때문에 필수보험에 정부가 보전하는 재정은 사실은 가진 자가 낸 세금이다. 그들은 이미 많은 기여를 했다.
지금처럼 소득에 누진하여 보험료를 걷는 것은 명백히 이중과세다. 그것은 강제로 걷기 때문에 이미 보험료가 아니다. 세금일 뿐이다. 정부 재정으로 보전하기 힘들다고 발뺌할 문제가 아니다.
정부의 다른 지출을 줄이더라도 이건 해결해야 한다.
우리 나라는 사회보장 후진국이 아닌가.

[세금으로 변질된 보험료]

현재와 같이 가진 자에게 보험료라는 미명하에 세금을 강제 징수하는 것은 위헌의 소지가 있다고 본다. 세금은 세금대로 훨씬 많이 내고 보험료 1백만원을 내고도 보험료 1만원 낸 사람과 똑같은 대우를 받는 것은 평등이라는 이름으로 가진 자를 역차별하는 것이라고 본다.
우리 나라도 이제는 가진 자를 적대시하는 국민 정서나 국가 정책은 재고해야 된다고 본다. 점점 소득이 투명해지는 현실에서 언제까지나 돈 많이 번 사람을 도둑놈으로 봐서는 안 된다고 본다. 세금 많이 낸다고 칭찬하고 감사해야 한다고 본다.

[현체제는 의료보험공단만 살찌우는 제도]

만약 이런 식으로 하면 보험료가 쓸데없이 새는 일이 없어진다. 다시 말해서 비대해진 의료보험공단에서 쓰는 천문학적인 돈이 대폭 줄어 들어 그것이 모두 국민 의료에 쓰인다는 말이다.
현재의 의료보험공단의 3분의 1규모이면 필수보험은 충분히 운영할 수 있기 때문이다. 여기서 정리 해고된 사람은 민간의료보험회사로 가면 오히려 월급을 더 받을 수 있을 것이다.
물론 모두 취직할 수는 없겠지만, 그들을 먹여 살리려고 피 같은 의료보험을 쓸 수는 없다고 본다. 현재 상태에서 가장 혜택을 많이 보는 곳은 사실 의료보험공단이다.

[지역의보 적자 해결책]

만성 적자인 지역의보 문제도 쉽게 해결된다. 분명 지역의보자 중에는 알부자, 벼락부자가 많이 있다. 그런데, 이런 사람일수록 소득 숨기는 데는 프로다. 무소득자인 것처럼 위장할 수도 있다.
절대 못 찾는다. 특히 떳떳하지 못한 사업을 하는 사람일수록 더하다. 세무사와 회계사, 변호사에게 돈 찔러 주면 절세라는 명목으로 탈세하기는 식은 죽 먹기다. 오히려 애꿎은 서민만 보험료를 강제 징수 당한다.
그러나 선택보험을 실시하면 이런 사람은 전원 다 양지로 나오게 되어 있다. 자기에게 유리하기 때문이다.
이전에는 보험료 단 돈 3만원 내고도 억울하다고 청와대까지 진정하던 사람이 아마 선택보험이 실시되면, 한 달에 1백만 원하는 보험도 군말 없이 들 것이 틀림없다.

그러면 이런 사람은 의료 수준을 높이는 데 기여하게 된다. 또한 이런 사람들 덕분에 보험사가 흑자를 보게 되면 그 보험사는 고용을 더 늘일 것이고 국가에 세금도 많이 내게 될 것이다.
또 돈 많은 사람은 평소에 건강 관리를 잘하기 때문에 병도 잘 안 걸린다. 돈만 많이 내고 별로 쓰지 못한다는 말이다. 그러니 이런 사람보고 배아파할 것 하나도 없다.

의료보험공단이야 아무리 커 봐야 피 같은 보험료만 야금야금 빼 쓰지 세금은 한 푼도 낼 리가 없다. 의료보험료는 절대 공공근로사업비가 아님을 명심해야 한다.
그럼에도 불구하고 지금과 같은 체제에서는 의료보험공단이 실업자 구제소와 같은 역할을 구조적으로 일부 담당하지 않을 수 없다.

[의료통합의 당위성과 현실]

의료통합은 환자 중심으로 생각할 때 언젠가는 실시해야 한다.
단 지금처럼 분명 지역의보가 일방적으로 혜택을 받는 식으로는
곤란하다. 통합 전에 정부 재정으로 평등한 조건을 만들어야 한다고 본다. 만약 무리하게 통합하게 되면
틀림없이 의료보험 납부 거부 운동이 전국적으로 요원의 불길처럼
일어날 게 뻔하다. (통합되면 손해라는 생각에 지역보험 이외의 보험들은 그 동안 쌓인 돈을 미리 써 버리는 작전을 씀.)
지금은 어느 집단이 일방적으로 손해를 보는 경우에는 정부의 정책에 절대 고분고분 따라가지 않는다. 정부의 그런 정책을 비민주적이라고 보기 때문이다. (2000. 2. 24.)