진단서

병록번호 2XXXX

연번호 N2003XXXXXXX

환자성명: 전광훈

성별: 남성

생년월일: 1956년 03월 28일 

연령: 만 63세

환자 주소: 서울특별시 성북구 돌곶이로

전화번호: 010-XXXX-○○○○

상병명/임상적추정: 

(주상병) 경추 후종인대골화증-수술3회후

(부상병) 경추 척수증, 신경손상

경추 척수증성 상지, 하지 신경마비

보행장애

당뇨

당뇨병성 신경염

만성피로 증후군

갑상선 저하증

당뇨병성 방광증

발병일: -

진단일: 2020년 03월10일

치료내용/향후 치료에 대한 소견:

상기 소견을 인하여 경추부의 충격을 주는 일체의 잠재적 위험 환경에서 반드시 보호받아야 함. 경추부의 타격, 충격, 과도한 움직임에서 절대적 보호가 절실한 상태임.

경추는 수술 후 제3경추-제7경추, 제1흉추가 전방 후방 고정상태임.

경추 척추 수술 고정부위 상부인 두부와 제1, 2경추간 손상을 받을 경우 순식간의 생명징후 소실 등 급사의 위험이 상당히 높음. 경추 고정부위 제3경추-제7경추, 제1흉추 부위의 척수는 외부 손상에 취약한 상태임. 경추 척수신경손상으로 인하여 양측 상지, 수부의 감각이상, 근육마비증세, 하체 보행이상이 기증상으로 있는 상태임. 전문의의 정기적 검진과 가료가 필요할 것으로 사료됨.

정기적 프롤로 치료, 당뇨치료, 당뇨병성 신경염, 신경마비, 보행장애 치료가 필수적임.

최소 주 1회 혈당, 간기능, 콩팥기능 등을 위한 기본 혈액검사, 소변검사 등이 필요한 것으로 사료됨. 수시로 생명징후인 혈압, 맥박, 호흡측정 및 관찰이 필요할 것으로 사료됨.

용도: 서울 구치소 제출용

비고: 상기 소견에 따라 투약 및 항산화제 투여를 처방함. 

투약 및 항산화제 지침과 내용물은 별지기록되어 있음.

의료법 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 진단합니다.

발행일: 2020년 03월10일

의료기관명칭: 라파메디앙스

주소: 서울시 강남구 신사동 592-2

전화번호: 02-2017-4000(02-548-4955)

의사 면허번호 제 21858호

의사성명 김용욱